LICENSE
楽曲の使用について

内国曲 / 原盤・音源使用（配信）

申請書

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団体個人区分

会社名 / 団体名※代理申請の場合は依頼主名
担当者部署
担当者名
氏名※代理申請の場合は依頼主名
氏名（フリガナ）
郵便番号※半角ハイフンなし
都道府県
市区郡町村
番地
建物名
電話番号
メールアドレス
メールアドレス（確認）

使用音源

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

使用音源 2

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

使用音源 3

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

配信概要

動画サイト

YouTube

※公式チャンネルでの配信の場合は公式チャンネル名、URLもお知らせください。 ホワイトリストへの登録等で手続き、許諾料が変わる場合がございます。

ホームページ

その他

動画内容※具体的にご記入ください。
使用場面※具体的にご記入ください。
配信期間
開始日 ～
終了日
アーカイブ配信
アーカイブ配信期間
開始日 ～
終了日
チケット料金
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
予定販売枚数
枚
配信地域
回答期限
まで

※制作上のデッドラインの期日をご記入ください。

楽曲や使用内容により、使用可否の確認に時間を要しますので申請日から使用日まで余裕がない場合は ご希望の回答期限までにお返事が出来ないこともございます。

備考欄