LICENSE
楽曲の使用について

内国曲 / 原盤・音源使用（録音物の再生演奏）

申請書

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団体個人区分

会社名 / 団体名※代理申請の場合は依頼主名
担当者部署
担当者名
氏名※代理申請の場合は依頼主名
氏名（フリガナ）
郵便番号※半角ハイフンなし
都道府県
市区郡町村
番地
建物名
電話番号
メールアドレス
メールアドレス（確認）

使用音源

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

使用音源 2

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

使用音源 3

音源名（楽曲名）
種別
具体的に記入
品番
タイトル
レーベル名
具体的に記入※販売元など
音源の使用箇所
使用箇所
使用音源の編集・改変
その内容※別の音源と組み合わせる場合は、 その音源名もご記入ください。

使用概要

使用の目的 / 方法※具体的にご記入ください。
営利目的
演奏の録音 / 録画
その内容※特に、複製・頒布、公衆向け上映、放送・インターネットでの使用等の場合は詳しくご記入下さい。

使用日時 1

催事名
主催者名
開催日
催事概要※具体的にご記入ください。
会場名
入場料
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
観客数（会場定員数）
人

使用日時 2

催事名
主催者名
開催日
催事概要※具体的にご記入ください。
会場名
入場料
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
観客数（会場定員数）
人

使用日時 3

催事名
主催者名
開催日
催事概要※具体的にご記入ください。
会場名
入場料
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
観客数（会場定員数）
人

使用日時 4

催事名
主催者名
開催日
催事概要※具体的にご記入ください。
会場名
入場料
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
観客数（会場定員数）
人

使用日時 5

催事名
主催者名
開催日
催事概要※具体的にご記入ください。
会場名
入場料
料金詳細※前売・当日、大人・小人、S席・A席など設定された全てのチケット料金（税抜）
観客数（会場定員数）
人
回答期限
まで

※制作上のデッドラインの期日をご記入ください。

楽曲や使用内容により、使用可否の確認に時間を要しますので申請日から使用日まで余裕がない場合は ご希望の回答期限までにお返事が出来ないこともございます。

備考欄